508.毫无共同点的散发病例(第 2/3 页)

    陈述2：根据危险程度对急性上消化道出血患者进行分层救治，危险性出血应在急诊诊治。

    3.3紧急处置

    常规措施，即吸氧、监护和建立静脉通路。持续监测心电图、血压、血氧饱和度。有意识障碍或休克的患者，可留置尿管记录尿量。严重出血患者应开放至少两条静脉通路，必要时中心静脉置管。对意识障碍、呼吸或循环衰竭的患者，应注意气道保护，预防误吸。必要时给予氧疗或人工通气支持，并开始复苏治疗。

    复苏治疗主要包括容量复苏、输血及血管活性药物应用。高危急性上消化道出血患者需绝对卧床。既往应用胃管辅助评估出血情况，但目前证据不支持放置胃管有益。因此放置胃管应慎重，特别对有肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血或配合度差的患者，避免操作加重出血或给患者带来不适。

    陈述3：高危急性上消化道出血患者应进行紧急处置。

    3.3.1容量复苏

    血流动力学不稳定的急性上消化道出血应积极容量复苏，但复苏具体策略目前缺少循证依据。参考创伤大出血的复苏理念，出血未控制时采用限制性液体复苏和允许性低血压复苏策略，建议收缩压维持在80～90mmhg为宜。出血已控制应根据患者基础血压水平积极复苏。对于急性大出血患者，条件允许应行有创血流动力学监测，综合临床表现、超声及实验室检查，指导容量复苏，注意预防低体温、酸中毒、凝血病和基础疾病恶化。

    关于静脉输液量和类型，目前尚无共识。在失血性休克中，容量复苏应避免大量晶体液输注，尽量减少晶体液输注。等渗晶体液除了暂时扩充血管内容量外，没有益处。大量输注等渗晶体液时，呼吸衰竭、间隔综合征及凝血病等并发症发生风险增加。人工胶体或高渗溶液作为严重出血的院内早期治疗，也没有带来明显获益。

    血压恢复至出血前基线水平，脉搏＜100次/min，尿量＞0.5ml/，意识清楚，无显著脱水貌，动脉血乳酸恢复正常等表现，提示容量复苏充分。此外，静脉曲张破裂出血输液需谨慎，过度输液可能加重出血。对于合并心肺肾疾病患者，需警惕输液量过多引起的心力衰竭或肺水肿。

    陈述4：血流动力学不稳定的急性上消化道出血应及时容量复苏，恢复并维持重要器官灌注。

    3.3.2输血

    大量失血患者需适当输注血液制品，以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。以下情况时应考虑输血：收缩压＜90mmhg；心率＞110次/分；hb＜70g/l；血细胞比容＜25%或出现失血性休克。对于急性大量出血，需立即启动当地大量输血方案进行输血。尽管目前对红细胞、血浆及血小板的比例尚无定论，但预先设定比例的血液制品及使用辅助药物如钙剂，可提供生存获益。非活动性出血和血流动力学稳定时无需输注血小板，活动性出血且血小板计数＜50x109/l应输注血小板。

    应个体化权衡输血风险和获益，一般采用限制性输血策略，推荐hb目标值为70～90g/l。静脉曲张出血除肝功能childc级外需严格限制输血指征hb＜70g/l，否则可能会增加病死率。然而高龄、有基础心脑血管疾病、血流动力学不稳定或持续大量出血的患者采用限制性输血策略并不合适，输血指征可放宽至hb＜90g/l或以上，避免由于大量失血可能导致的基础疾病恶化。

    对于凝血功能障碍的患者，需动态观察凝血指标或血栓弹力图变化，从而实时评估凝血功能状态。对活动性出血者，若凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间大于正常1.5倍时，应输注新鲜冰冻血浆，如果使用ffp后纤维蛋白原水平仍低于1.5g/l，推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀。肝硬化活动性静脉曲张出血，若fib＜1g/l，应输注ffp。

    大量输血可导致输血并发症，如低钙血症和凝血功能障碍，应经验性给予钙剂，并密切监测离子钙水平。大量输血过程还需注意可能出现的低体温、酸中毒和高钾血症。

    陈述5：权衡输血风险和获益，采取最佳输血策略。

    3.3.3血管活性药物应用

    血管活性药物可以在失血性休克导致的严重持续低血压状态下使用。但目前缺乏高水平证据支持。

    陈述6：在积极进行容量复苏后仍存在持续性低血压，为保证重要器官最低有效灌注，可选择使用血管活性药物。

    3.3.4初始药物治疗

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