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    olt肝移植—受者手术程序

    肝移殖手术全程包括病肝切除与供体肝植入二大阶段。从病理生理角度，分为无肝前期、无肝期与新肝再灌注期。

    1切口：

    常用上腹弧形切口，加中点向上延伸至胸骨剑突，右侧切口可过腋中线，左侧切口过腹直肌以远、腋前线。应用特制的肝移植牵拉器。进入腔腹时应该常规取腹水标本作细菌与霉菌的涂片，培养及药敏。需要作bypass的病人，同时应备好左腋区与左腹股沟区。

    应切记充分满意的止血，必要时切口以prolene线连续缝合止血。

    探查：注意对于脾亢明显的患者，切脾后可以明显减少术后出血，血小板用量。

    2病肝切除：

    2.1分离韧带：左侧检查有无来自胃左的副肝动脉，予以结扎。

    2.2解剖第一肝门：肝动脉——自肝固有一直解剖到左右动脉分叉，近肝端离断；胆总管——注意周围丰富的侧支循环及静脉丛，最高可以在左右胆管汇合部离断，注意保护胆总管周围组织以保护血供；门静脉——分离胰腺上缘，注意胰背小静脉需仔细结扎，一般要求分离3～5cm。肝切除首先始于广泛结扎巨大的侧枝血管，量大可能地减少失血。冠状韧带、左侧三角韧带将依次断扎。解剖暴露肝门区在靠近病肝侧分别断离胆总管，肝动脉和门静脉。

    *注意：以上致命管道断离之前，必须得到供肝满意的报告。

    2.2显露肝后ivc：双侧游离法，分别自左侧和右侧游离，右侧需结扎右肾上腺静脉，肝后下腔多可手指钝性推开，不能推动则说明有侧支，需予以结扎切断。

    2.3bypass法：

    门静脉插管通常用28－30fr管，腋静脉和股静脉用16－20fr，注意腋静脉的扭转或静脉瓣膜的存在，插管较难进入，更换小管，或改用锁骨下静脉。门静脉有困难时，可改用肠系膜上静脉，20fr，深度2－3cm足够，避免以后门静脉上钳困难。

    2.4建立静脉转流，钳夹肝上、下下腔静脉，注意保持解剖位置，予以粗线固定血管钳，肝上钳夹注意不可过多钳夹膈肌，避免膈神经损伤，尽可能靠近肝脏离断。

    2.5病肝切除后，彻底止血，裸区腹膜化，1－0或2－0prolene线连续缝合。

    对于病肝难以切除者，可以先阻断腔静脉，再快速切肝，这样，可以保留下腔的背侧，免除腔静脉后组织的止血。

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