113.规范与习惯(第 1/3 页)

    每个行业有每个行业的规范，细分到行业内部，其实每个岗位也都有各自需要遵守的规范。

    有光就有影子，书写规范意味着内容繁复，自然会滋生出不成文的各种缩写习惯。

    有些时候因为人人都学会了这些缩写，觉得方便，反而忘记了原本的行业书写规范。当监察规范的人也都习惯了缩写，规范就会被扔进汪洋大海里，再也捡不起来了。

    在祁镜眼里，医疗鉴定或许会因为习惯了诊断后面加“问号”，而放松标准。

    但真进了司法流程，错的终究是错的。

    按规定，影像学的诊断意见分好几种书写方式。

    有能根据主诉和影像直接确诊的，仅根据影像就能排除原有诊断的，也有怀疑某种疾病的，或者在治疗中进行复查，影像表现符合临床医生判断的。

    每一种都有各自的书写方式，用词都不同。

    当有怀疑诊断时，最简单的就是前面加“考虑”二字，或者在诊断加怀疑性后缀词。

    可能、不排除、待排除都可以用。

    有些谨慎的读片医生还会再加一句：建议进一步检查，建议必要时再行复查，等等。

    而且影像学诊断意见里填的内容和临床诊断不一样，需要先概括性描述所看到的证据，然后再用括号写下自己的诊断意见。

    祁镜拿着照片，说道：“就比如这个右上肺周围型肺癌，正确写法是：右肺上叶xxx病变，考虑周围型肺癌可能性大。”

    陆子姗听后尴尬地笑了笑，没想到一项诊断意见竟然能写出那么长一大段来：“这是不是太复杂了？”

    “影像学医生不是接诊医生，更何况是最简单最粗糙的胸片。”

    “他们连病人面都没见过，手里只有一张检查单，单子上写的只有一句主诉，信息量太少了。”

    祁镜解释道：“读片医生只能对影像本身负责，所以写的内容一定要尽量客观。但影像学诊断又是个极其主观的东西，怎么才能让主观判断看起来足够客观？”

    祁森想了想：“得把自己主观判断的依据一起写上去。”

    “是啊，有了自己判断的依据，就能看出是读片错误还是书写错误，或者是临床医生后续的临床诊断错误。”

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